외래진료 본인 부담 차등화란? 횟수 산정방식, 제외 대상 총정리

2024년 7월 1일부터 외래진료를 365회 이상 받으면 366번째 진료부터 본인 부담률이 대폭 상승합니다. 의료 자원의 효율적인 활용을 위해 도입된 외래진료 본인 부담 차등화 제도 때문인데요.

 

 

외래진료 본인 부담 차등화 제도가 무엇인지, 적용 대상과 제외 대상은 누구인지, 어떻게 활용해야 하는지에 대해 아래에서 자세히 알아보겠습니다.

 

 

1. 외래진료 본인 부담 차등화란?

현재 외래진료를 받을 경우 환자가 부담하는 본인 부담률은 의료기관 유형에 따라 다릅니다.

• 의원: 30%
• 병원: 40%
• 종합병원: 50%
• 상급종합병원: 60%

하지만 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과하면, 366번째 진료부터 본인 부담률이 90%로 높아집니다.

예를 들어, 3만 원의 진료비가 발생하면 기존에는 9천 원만 부담했지만, 366번째 진료부터는 2만 7천 원을 본인이 부담해야 합니다.

 

 

2. 외래진료 횟수 산정 방식

외래진료 횟수는 아래와 같은 기준으로 계산됩니다.

• 1일 1회로 산정되지 않음: 같은 날 같은 병원에서 다른 진료과(예: 안과와 신경외과)를 방문하면 각각 1회로 산정됩니다.
• 약국 이용 및 투약 일수는 포함되지 않음: 약국에서 30일치 약을 처방받아도 외래진료 횟수에는 1회로 계산됩니다.

제도가 시행되는 2024년에는 7월 1일부터 12월 31일까지의 외래진료 횟수만 산정되며, 2025년부터는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지의 외래진료 횟수가 적용됩니다.

 

 

3. 차등화 적용 제외 대상

모든 외래진료가 차등화 대상이 되는 것은 아닙니다. 특정 조건에 해당하는 경우 차등화가 적용되지 않습니다.

연령 및 상태에 따른 제외

• 18세 미만 아동
• 임산부

질환 및 특례 등록자

• 중증질환, 희귀질환, 중증 난치질환자
• 결핵 환자 및 잠복결핵 감염자
• 산정 특례 대상자로 해당 질환으로 외래진료를 받은 경우

중증장애인 및 심의 대상자

• 산정특례자이면서 중증장애인인 경우
• 과다 의료 이용 심의위원회를 통해 외래진료가 불가피하다고 인정된 경우

단, 중증장애인이더라도 경증질환으로 외래진료를 받은 경우는 차등화 적용 대상이 됩니다.

 

 

4. 제도 시행 배경과 기대 효과

우리나라 국민의 연간 평균 외래진료 횟수는 15.7회로, OECD 평균인 5.9회를 크게 상회하며 OECD 국가 중 1위를 차지하고 있습니다. 과도한 외래진료로 인해 의료 자원이 비효율적으로 사용될 가능성을 높입니다.

 

외래진료 본인 부담 차등화 제도는 이러한 문제를 해결하기 위해 도입되었습니다. 합리적인 의료 이용을 유도하고, 의료 자원의 낭비를 줄이는 데 기여할 것으로 기대됩니다.

 

 

5. 외래진료 본인 부담 차등화 활용 시 주의사항

제도를 효과적으로 활용하려면 아래 사항을 유념해야 합니다.

• 연간 외래진료 횟수를 꼼꼼히 확인해 과도한 이용을 피하기
• 약국 이용은 진료 횟수에 포함되지 않음을 기억
• 차등화 제외 대상 여부를 사전에 확인

 

2024년 7월 1일부터 외래진료 횟수가 연간 365회를 초과하면 366번째 진료부터 본인 부담률이 90%로 상승합니다. 의료 자원의 효율적 활용을 위한 제도로, 18세 미만 아동, 임산부, 산정특례 대상자 등은 제외됩니다.

진료 횟수는 같은 날 다른 진료과 방문도 각각 1회로 계산되며, 약국 이용은 포함되지 않습니다. 의료 이용 계획을 세심히 조율해 과도한 부담을 피하세요.

 

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정리하자면, 외래진료 본인 부담 차등화 제도는 과도한 의료 이용을 방지하고, 의료 자원의 효율적인 활용을 도모하기 위해 도입된 정책입니다.

연간 365회 이상의 외래진료를 받은 경우, 본인 부담률이 90%로 증가하므로 의료 이용 계획을 신중히 세워야 합니다. 다만, 특정 조건에 해당하는 경우 차등화 적용에서 제외되니 이에 대한 확인도 필수입니다.

FAQs

Q1. 외래진료 본인 부담 차등화는 어떤 기준으로 적용되나요?

외래진료 본인 부담 차등화는 연간 외래진료 횟수가 365회를 초과한 경우, 366번째 진료부터 본인 부담률이 기존 30~60%에서 90%로 상승합니다.

Q2. 외래진료 횟수는 어떻게 계산되나요?

외래진료 횟수는 같은 날 같은 병원의 다른 진료과를 방문할 경우 각각 1회로 산정됩니다. 약국 이용 및 투약 일수는 외래진료 횟수에 포함되지 않습니다.

Q3. 차등화 제도에서 제외되는 대상은 누구인가요?

18세 미만 아동, 임산부, 중증질환자, 희귀난치질환자, 산정특례 대상자, 중증장애인 등 특정 조건에 해당하는 경우 차등화 적용 대상에서 제외됩니다.

Q4. 2024년에는 외래진료 횟수를 언제부터 산정하나요?

2024년 7월 1일부터 12월 31일까지의 외래진료 횟수만 산정됩니다. 2025년부터는 매년 1월 1일부터 12월 31일까지 산정됩니다.

Q5. 본인 부담률이 90%로 상승하는 경우는 어떤 상황인가요?

연간 외래진료 횟수가 365회를 초과한 경우, 366번째 진료부터 본인 부담률이 90%로 상승하며, 진료비의 대부분을 본인이 부담해야 합니다.